Doutor Carlos Leite

     A disseminação do vírus A-H1N1 constinua, alcançando mais países e em breve alcançará o nível 6. Os casos em observação nos Estados Unidos continuam crescendo: são 109, com 50 deles em Nova Iorque.

      O aparecimento de caso registrado  na Espanha, confirma a sua difusão entre pessoas, pois o paciente acometido  não viajou ou teve contato com porcos. A morte ocorrida no Texas, foi de uma criança de 1 ano e 8 meses, que viajou para aquele estado americano em busca de tratamento médico. Não há relato se tinha outra doença. Na ciculação entre pessoas, pode haver mudança da  organização interna do vírus, aumentando seu poder agressivo. Mas até agora isto não foi confirmado. O óbito ocorrido no Texas, não significa que a agressividade do vírus está aumentando:       

              Enquanto isto, os casos do Brasil estão sendo considerados gripes sazonais, sem confirmação de nenhum caso. Aliás, o quadro de gripe sazonal, gripe suína e dengue, são muito parecidos no período inicial.

              Aconselho a vacinação da gripe sazonal, sabendo que ela não protege contra esse novo vírus: seria mais grave ter a gripe sazonal, facilitando  a  infecção pelo H1N1.

             Mesmo que você consiga o medicamento oseltamivir, não deve usá-lo sem prescrição médica. O seu uso sem indicação pode facilitar a resistencia do vírus.

Ainda não foi comprovado nenhum caso. Existem 12 pacientes em observação por apresentarem sintomas de virose respiratória Tres deles emMinas Gerais. O mais provável é que se trate de gripe sazonal: os surtos de gripe que acontecem todo ano, no outono inverno. Esse surto provavelmente acometerá população maior que os surtos anteriores, porque os tres virus selecionados pela OMS para compor a vacina são todos diferentes daqueles do ano anterior.

A recomendação do CDC americano é que dos pacientes suspeitos se colha secreção de vias aéreas para serem enviadas a laboratório central que determinará o tipo de vírus presente. Aqui no Brasil o diagnóstico é feito por critérios clínicos: região de procedencia do paciente e quadro clínico compativel (qualquer gripe tem quadro compatível).

Felizmente ainda não temos nenhum caso confirmado da gripe suína em territorio nacional. Talvez hoje já tenhamos resultados dos testes para identificação dos vírus presentes nos casos em observação.  Acredito que serão negativos, pois todos estão em bom estado geral. Mas breve os teremos. Como já disse, existe possibilidade de aumento da virulência dos vírus na passagem entre os pacientes. Nos países em que ocorreram casos dessa gripe, isto não aconteceu. É tranquilizador, pois em breve, inevitavelmente, teremos os nossos casos.

Reafirmamos: os suínos só podem transmitir a doença atravez de secreções respiratórias, e mesmo assim, se estiverem contaminados. Não acreditamos que a infecção não alcance nossos suínos, o que só poderia ocorrer após contato com paciente infectado. Não tem risco comer sua carne submetida a cozimento: o vírus não resiste a temperatura de 70 graus.

Os virus necessitam parasitar celulas vivas para sobreviver e reproduzir. Contudo há indicios de que podem sobreviver por duas horas em superficies (de móveis, maçanetas, corrimões, etc.)que em época pandêmica devem ser limpos com hipoclorito. Repito, ainda não chegamos lá.

A recomendação do CDC de Atlanta – USA é que, mediante quadro compatível com  gripe,  o médico colha secreção respiratória do paciente e de  imediato  encaminhe para identificação do vírus: se não for A-H1N1, não é gripe suína e o paciente é descartado.

No Brasil qualquer caso de febre, tosse, dor no corpo, coriza é considerado suspeito e é isolado. E os seus contactos, são registrados ou monitorados? Não se sabe se é colhido material para identificação do vírus dos pacientes sintomáticos ou não, e, também falta comunicação à população. Cultura e identificação de vírus ainda não é nossa rotina e não se pode caracterizar gripe suína sem sua identificação. Temos duas dezenas de casos suspeitos, por apresentar quadro de infecção viral das vias respiratória superiores (gripes, provavelmente sazonais), em observação, sem encontro do vírus A-H1N1, até agora.

Sabe-se que o período de incubação do vírus varia entre 3 e 14 dias e que a transmissibilidade da doença começa um dia antes dos sintomas clínicos, continuando por sete dias. Também, que a ação dos dois antivirais recomendados é útil quando usados antes de 48 horas do início da doença (nessas condições reduz a duração e gravidade da doença, pois impede a penetração do vírus nas células para multiplicação, e, também a sua liberação para atacar outras células, potenciando a infecção). Em caso de epidemia real, não existe medicação suficiente para atendimento da população, nem do Brasil nem no mundo. NÂO SE AUTO MEDIQUE;  corremos o risco da população se automedicar e usar os antivirais em gripes comuns, já que sua venda não é controlada, esgotando as poucas unidades que temos. Talvez eles já não existam nas farmácias. Se achar que está gripado, procure auxilio medico: só ele está apto a ajudá-lo.

Qual a conduta recomendada?

Primeiro: não existe razão para histerismo. Ainda não temos nenhum caso comprovado da infecção. Os casos de óbito só foram registrados no México: há relato de 149 óbitos em milhares de casos, mas sem documentação do germe causador. Os outros casos que se disseminaram pelo mundo não causaram óbito. Já existe quase uma centena de casos comprovados nos Estados Unidos, a maioria em Nova Iorque de onde partem aviões para todo o mundo, facilitando a difusão da infecção. Mas não há indício de agravamento da virulência do vírus,  nas passagens entre humanos, o que é importante.

Como prevenção,  evite contato com pessoas gripadas, lave as mãos com freqüência, com água e sabão, ou, friccionando-as com álcool, evite aglomerações e ambientes sem ventilação, mantenha-se hidratado, use frutas cítricas e seus sucos para manter boa hidratação, evite estresse e exaustão. Caso apresente sintomas de gripe, procure assistência médica: não se automedique, ao tossir, cubra a boca com lenço, de preferência descartável, que deve ser usado também para limpar a secreção nasal. Assim podem ser descartados de maneira segura ou incinerados, evitando a sua lavagem.

O que significam os níveis de alerta? Muitas pessoas têm me perguntado se a elevação do nível corresponde a aumento da virulência do vírus: não. Os níveis são elevados apenas pela disseminação do vírus a outras regiões, sem levar em conta o aumento da sua virulência(que felizmente não tem ocorrido): Nível 1, limitado a infecções animais; Nível 2, acometendo animais domésticos, com ocorrência em humanos: ameaça de pandemia (epidemia de caráter mundial); Nível 3 – aparecimento de pequenos surtos, mas sem confirmação de transmissão interpessoal; Nível 4 – Contagio interpessoal de maneira contínua, levando a epidemias setoriais. Há obrigatoriedade de informação à OMS para que se tomem medidas urgentes para contenção da infecção. Nível 5 – Difusão do vírus em pelo menos dois paises de uma região da OMS. Considera-se estágio pré-epidemia e necessidade urgente de medidas de controle. Nível 6 - aparecimento de surtos de infecção em mais países, de regiões diferentes, indicando perda do controle.

E, o nível pós-epidêmico, caracterizado pelo registro de casos de infecção de volta aos níveis anteriores à epidemia.

O CDC (Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos) ja confirmou 40 casos de gripe suína, a maioria em Nova York. As pessoas estão isoladas e a evolução é satisfatória. Em testes de sensibilidade feitos, constatou-se sensibilidade a duas drogas usadas no controle e prevenção da virose: oseltamivir, para uso em crianças acima de 1 ano e Zanamivir, para uso em pessoas com idade superior a 5 anos. Ambas devem ter prescrição por médicos.

Os sintomas são de uma gripe forte: febre alta, coriza, tosse, dor no corpo.  A confirmação do diagnóstico é feita por tipagem laboratorial do vírus.

Não ha contra-indicação ao uso de carne de porco cozida, frita ou assada. O vírus não sobrevive submetido a  temperatura acima de 70 graus.

 A influenza, ou gripe, é causada por um dos 3 tipos de vírus INFLUENZA: A, B, e C. Somente o A, o mais agressivo deles, pode provocar pandemias, seguido do B, enquanto o C tem pouca importância clínica: por isto as vacinas  são compostas de 2 vírus do tipo A e um vírus do tipo B. Porcos e aves são reservatórios desses vírus, que por mutação, passam a acometer humanos, quando os vírus são chamados de Influenza Humana. Todos têm estrutura simples, e só vivem em células vivas, de onde tiram material para sua multiplicação A sua composição genética vária muito, possibilitando mutações que enganam as defesas do organismo humano, impedindo  o  desenvolvimento de anticorpos protetores, e a produção de vacinas, que por isto devem ser  diferentes a cada ano. Por isso a ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS) mantém rede de vigilância permanente, da qual o Brasil participa, monitorando as cepas predominantes em nosso território, que enviadas a OMS comporão o plantel de vírus circulantes no mundo. Desse plantel são selecionados os mais atuantes, pois elas terão maior possibilidade de se difundir provocando epidemias. Esses vírus são cultivados em embriões de ovo de galinha, e amostras são distribuídas para todo o mundo, para que as vacinas sejam iguais. 

Já se inicia também cultura do vírus em células de mamíferos (células vero, usada pelo Laboratório Baxter, para obtenção da primeira vacina contra gripe aviária, ainda em estudo – 04/02/2009 -   A Clinical Trial of a Whole-Virus H5N1 Vaccine Derived from Cell Culture. Hartmut J. Ehrlich,  H5N1, publicado no NEJM, 12/06/08- A/Vietnam/1203/2004 vírus usado em vacina de célula inteira, cultura em célula vero, e não embrião de ovo, inativado em formalina e Ultra violeta, na fase 2 de ensaio, patrocinado pelo Laboratório Baxter, mostrou eficacia após 2 doses),  que reduz o tempo de produção, de seis meses para um mês, com redução do seu custo. Atualmente, é necessário um ovo para cada dose de vacina produzida. Isto é importante porque possibilita produção da vacina rapidamente, tão logo seja identificado o vírus, e, em massa, não dependendo do estoque de ovos.

  Esses vírus são transmitidos, através das vias aéreas entre indivíduos da mesma espécie até que mutações propiciem adaptações para rompimento da barreira das espécies, levando ao acometimento de outros animais e mesmo pessoas.

Isto já ocorreu  em 1918, quando vírus aviário modificado em suínos, A-H1N1,  circulou por 39 anos e levou a cem milhões de óbitos, conhecida como  Gripe Espanhola.  Repetiu-se em 1957, com o vírus A-H2N2, que causou a Gripe Asiática, que circulou por 11 anos, e mortalidade de 86.000, nos EUA e 1 milhão no mundo. Em 1967, a Gripe de Hong Kong, cujo vírus ainda circula, completou o grupo das três grandes pandemias de gripe no século XX.

Desde 2003 a OMS controla a circulação do vírus aviário, A-H5N3 identificado no sudoeste asiático, circulando em aves, com poucos acometimentos humanos, mas todos de extrema gravidade e elevado número de óbitos. Apesar do contagio humano difícil, alcançou pessoas de vários paises da Ásia e mesmo Europa, incluindo a Inglaterra. Seu acometimento de humanos supõe-se ser devido a contacto intenso com aves e porcos, suas vísceras e excrementos, ou ingestão de carne desses animais mal passada.  A adaptação deste vírus poderá causar  uma pandemia como as três ocorridas no século passado, pois em se tratando de vírus novo, encontrará a população mundial sem nenhuma proteção.

Agora a OMS informa que, desde fim de março, ocorre um tipo incomum de gripe humana no México, com incidência, até agora, de 800 casos e ocorrência de 57 óbitos. Diferente dos outros casos de gripe, a sua incidência ocorreu entre jovens e pessoas de meia idade, sem incidência na faixa mais susceptível (abaixo de 3 anos e acima de 60 anos). Na Califórnia e Texas, há registro de sete casos documentados, que evoluíram sem complicações. O CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças, dos Estados Unidos) identificou o agente como um vírus Influenza A, H1N1, nunca visto antes, composto de material genético de vírus aviário, suíno e humano..

A OMS comprova a sua transmissão inter-humanos por via respiratória e admite a possibilidade de epidemia mundial (pandemia), mesmo considerando-se a baixa gravidade, até o momento, das infecções que produz em humanos. Sabe-se que a virulência pode aumentar na circulação do vírus entre as pessoas. E mais, existe o risco de associação com o vírus da gripe aviária (H5N3), muito mais virulento, que poderia se adaptar para transmissão direta entre as pessoas. Com focos nos Estados Unidos, que mantém intenso trafico aéreo com todo o mundo, a sua difusão será rápida.

A proteção contra qualquer gripe só é conseguida através de vacinas, ainda não disponíveis contra esse dois novos tipos. Recomenda-se o uso de frutas cítricas ou vitaminas A, D e C, ingestão abundante  de líquidos, evitar  evitar contato com pessoas gripadas, provenientes dos paises em que ocorrem casos da infecção, manter as mãos sempre limpas, evitar ambientes com pouca ventilação, podem reduzir a sua incidência.

Embora não tenha efeito protetor contra esse novo vírus, aconselho a aplicação da vacina anti gripe programada e desenvolvida para aplicação neste outono, com os vírus que circularam até agora.~

Não existe tratamento específico para qualquer gripe. O medicamento que se mostrou mais util é o Oseltamivir, que atua sobre as toxinas do virus, Neuraminidade e Hemolisina.  Esses enzimas possibilitam o transito do virus nas células (entrada para se multiplicar e saida para infectar outras células). Experiencias recentes mostraram a aquisição de resistencia pelos vírus  o que reduz a sua eficácia.