Esquema suplementar
Composto por vacinas necessárias, mas que ainda não são oferecidas à população nos postos de saúde, a não ser para portadores de patologias que colocam em risco suas vidas. E neste caso são dadas nos CRIES, mediante relatório médico.
Estas são as vacinas:
VACINA CONTRA VARICELA
A varicela ou catapora é doença extremamente contagiosa que se transmite por contato direto com a pessoa infectada, desde 2 dias antes do início dos sintomas até 7 dias após o aparecimento das vesículas. Além do desconforto das bolhas disseminadas pelo corpo (até 500), pode haver complicação com infecção secundária da pele, quando, além de deixar cicatrizes, pode se generalizar.
A vacina, de vírus vivo atenuado deve ser aplicada após 1 ano de idade. Até 12 anos, em dose única. Com mais de 13 anos e adultos, em 2 doses com intervalo de 4 a 8 semanas. Pode ser aplicada com sucesso até 48 horas após contato com pessoa doente.
Alguns vacinados podem apresentar poucas vesículas, próximo ao local da aplicação. Essas vesículas contêm o vírus e são contagiosas e por isto essas pessoas devem evitar contacto com gestantes não imunes e pessoas imunodeprimidos.
O índice de proteção é alto para manifestação grave da doença. Quando a vacina falha, a doença é leve. A incidência de Herpes Zoster também é menor nos vacinados.
Crianças vacinadas devem evitar o uso de aspirina e antiinflamatórios nas 6 semanas seguintes.
Contra indicada para gestantes e pessoas alérgicas à neomicina. Mulheres vacinadas devem evitar a gravidez nos três meses seguintes à aplicação.
As reações mais comuns são: febre, dor e eritema no local da aplicação; ocasionalmente, aparecimento de poucas vesículas nessa região. Se necessário, use o analgésico recomendado.
VACINA CONTRA HEPATITE A
A hepatite A é transmitida por contato com a pessoa infectada, desde uma semana antes do início dos sintomas até 3 semanas após, através do ciclo oral fecal, havendo registro de epidemias em que a água contaminada foi a responsável. As formas graves não são comuns, mas, mesmo nos casos leves, obriga ao isolamento e repouso por um mínimo de 3 semanas. As formas graves podem ser fatais.
Existem dois tipos de vacinas para aplicação intramuscular em qualquer idade, a partir de 1 ano: uma utiliza vírus inativado, com alumen como adjuvante. Outra que utiliza partícula viral vazia (virosoma). Ambas promovem boa resposta imunitária e são intercambiáveis.
Contra indicada na gravidez e durante doenças febris.
No caso de febre ou dor local, pode-se usar o analgésico recomendado.
VACINAS CONJUGADAS
Há tempos já contávamos com as vacinas de polissacaride (antígeno que estimula produção de defesas pelo organismo) da cápsula das bactérias da meningite (B e C) e do pneumococo. Essas vacinas têm vantagens: custo baixo, possibilidade de fazer vacinas múltiplas, agrupando polissacarides de vários tipos de bactérias, como a pneumococo 23, que agrupa fragmentos da cápsula de 23 tipos de pneumococo. Contudo essas vacinas não estimulam as defesas de menores de 2 anos, a proteção conferida nas outras idades não é duradoura e sua repetição freqüente, necessária para manter imunidade, pode levar a estado de tolerância, quando pode facilitar a ocorrência da doença. Nos poucos casos em que é indicada para crianças (nefrose, imunodeficiências, epidemias por pneumococos ausentes das outras vacinas, somente maiores de 2 anos) deve-se fazer apenas um reforço, três anos após a primeira dose.
Para aumentar a sua resposta antigênica, o polissacaride foi ligado a uma molécula protéica, conseguindo com isto melhor resposta imunológica em qualquer idade, além de proteção duradoura, por estimular a memória celular(Linfocitos T). A desvantagem é que elas são mais caras, até agora só se conseguiu agrupar sete subtipos de bactéria em cada vacina. Essa nova técnica está sendo usada com excelentes resultados na produção de vacinas contra o meningococo (até agora apenas o tipo C) e pneumococo agrupando 7 dos subtipos que causam doença invasiva: 4, 6, 9V, 14, 18, 19, 23.
VACINA CONJUGADA ANTIPNEUMOCOCICA
O pneumococo é uma bactéria com grande incidência em crianças até 5 anos, quando pode causar infecções de gravidade, desde meningites, pneumonias, infecção do sangue e otites de repetição. Possui cerca de 90 subtipos. Desses foram escolhidos os 7 subtipos mais freqüentes (nos Estados Unidos, onde foi produzida:4,6B,9V,14,18C, 19Fe 23F) para compor a primeira geração da vacina. O antígeno polisacaride desses tipos foi acoplado a uma proteína, para aumentar a resposta imune e estimular a memória imunológica. Dos tipos selecionados (o mais prevalente é o 14), apenas 5 têm alta incidência também no Brasil e por isto calcula-se a sua proteção em torno de 60 %, protegendo também contra o estado de portador. Na vacina 10 valente (Synflorix), que deverá substituír a vacina com atual com apenas 7 sorotipos (que acrescenta os grupos 1, 5, 7F, 6A, com evidencias de proteção contra outros subtipos não constantes da vacina, aumentando sua proteção para acima de 90%, contra 60 da vacina 7 valente. Há recomendação de não se utilizar paracetamol como analgésicos apos sua aplicação.
Indicada a partir de 2 meses, é aplicada em 3 doses intramusculares, com intervalos de 2 meses, no 1o ano, e um reforço com 15 meses. Se iniciada após 1 ano de vida, são indicadas apenas 2 aplicações com intervalo de 2 meses. E após 2 anos, precisa de apenas 1 dose. O nível de proteção é alto e duradouro, e protege também contra a colonização, mas não se sabe se demandará novos reforços, aliás, o que é válido para todas as vacinas.
Disponível nas clínicas particulares. Ausente dos Postos Públicos, com promessa de introdução nos Posto de Saúde em principio de 2010. Já é encontrada nos Centros Regionais de Imunizações Especiais (CRIE) para aplicação em pacientes selecionados, considerados de alto risco para a doença. As reações colaterais descritas são discretas, não demandando cuidados especiais.
Indicada para proteção de crianças, desde o 2º mês até os 5 anos, quando a incidência da doença diminui muito, mas pode ser aplicada em qualquer idade, pois não há contra indicação ao seu uso, mesmo em adultos.
ANTIMENINGOCÓCICA
Das bactérias que podem provocar epidemias de meningite, o meningococo C e B são os mais prevalentes, em situação de igualdade. A vacina contra eles já existia na forma de polissacaride, com seus inconvenientes conhecidos: baixa imunidade abaixo de 2 anos, com proteção de curta duração.
A partir do desenvolvimento das vacinas conjugadas, conseguiu-se produzir uma vacina eficaz contra o meningococo C, que promove boa resposta protetora e duradoura em qualquer idade, por estimular a memória celular. E também reduz a possibilidade de portador.
Está indicada a partir de dois meses de idade, quando são necessárias três injeções intramusculares com intervalos de dois meses e um reforço aos 15 meses. Entre 1 e 2 anos, duas doses com intervalo de 2 meses e, no 2º ano de vida, precisam de apenas uma dose.
Disponível nas clínicas particulares, ainda não se encontra disponível nos Postos Públicos. Contudo o Ministério da Saúde disponibiliza, em casos especiais e surtos epidêmicos, através dos CRIEs.
O nível de proteção é satisfatório, sem causar efeitos colaterais significativos.
VACINA CONTRA O PAPILOMA VIRUS HUMANO –
O Vírus do Papiloma Humano, ou HPV, possui perto de 100 tipos diferentes que infectam a pele, e metade deles tem preferência para o trato genital humano, onde provocam manifestações clínicas variáveis: assintomáticas, verrugas genitais até câncer invasivo do colo do útero. Acredita-se que mais de 50% dos adultos sexualmente ativos, de ambos os sexos, serão infectados ao longo da vida, se não forem vacinados. Isto o torna a doença sexualmente transmissível mais comum, embora nem toda infecção tenha origem sexual. Não tem hospedeiro intermediário e a transmissão é direta de pessoa a pessoa, através da pele, contato sexual ou superfície contaminada. O período de incubação é de 3 semanas a vários anos, mas o tempo para aparecimento das lesões é indeterminado: pode ficar adormecido por anos, para se manifestar durante uma gravidez ou quando as defesas orgânicas caírem. As infecções podem ser latentes, sub-clínicas e até serem auto-eliminadas, sem causar doença. Quando a infecção persiste, pode provocar lesões na pele e mucosas, variando de verrugas comuns na pele, ou nos genitais e colo do útero, que podem se tornar malignas, as NICs (Neoplasias Intra Cervicais). Apesar de somente 1 % das mulheres infectadas desenvolverem este câncer, ele ocupa o 3º lugar na lista de incidência de cânceres femininos, que provocam mais de 30.000 mortes anualmente. Os vírus envolvidos são o 6 e 11, responsáveis pela formação de verrugas genitais, crescimento da mucosa vulvar, perianal e genitália externa. Essas lesões raramente evoluem para câncer, mas seu tratamento é prolongado e sujeito a recidivas freqüentes. E também os vírus 16 e 18, estes geradores de lesões malignas intra-cervicais, de adenocarcinoma do colo do útero e lesões precursoras de neoplasia vulvar. Sinal dos tempos de liberdade: pasmem, ainda neste mês conceituada revista médica inglesa (Sharp Rise in HPV-Related Oropharyngeal Carcinoma — A Legacy of the “Sexual Revolution”? Zosia Chustecka BMJ. 2010;340:c1439) publicou trabalho revelando a elevação da incidência de câncer de esôfago causada por esse vírus.
Na elaboração da vacina foram utilizados fragmentos de proteína de superfície, L1, do vírus, que por engenharia genética, se transformam em partículas virais vazias (virosomas, que não são infectantes, mas que estimulam a produção de anticorpos), responsáveis pela proteção eficaz, perto de 100%. Deve ser associada ao o controle ginecológico (Papanicolau) para proteção completa
O Laboratório Merck Sharp & Dohme já está comercializando a vacina que pesquisou cujo nome internacional é Gardasil, que protege contra os 4 tipos de vírus, responsáveis por 90% das lesões, quer verrucosas ou pré-cancerosas. Também o Laboratório Glaxo Smith Kline desenvolveu sua vacina, Cervarix, contra os tipos 16 e 18, (com proteção cruzada contra o 45, oncogênico, mas com baixa incidência) revelando-se valiosa na prevenção das lesões pré-cancerosas pelos tipos 16 e 18, e por isso tem sido largamente empregada em todo o mundo. Foi aprovada recentemente pelo FDA (ANVISA americana) e recomendada pela Academia Americana de Pediatria. Lembrando que não protege contra aparecimento de verrugas, pode ser aplicada em meninas, alternativamente à vacina Gardasil (quadrivalente, que protege contra verrugas). A AAP também indicou a vacinação de meninos até 12 anos somente com a vacina Gardasil
Devem ser aplicadas em 3 injeções intramusculares, nos tempos 0, 2 e 6 meses, por enquanto só no sexo feminino, a partir de 9 anos de idade. Foi escolhida esta idade por ser bem inferior àquela em que ela poderia iniciar sua vida sexual e assim tenha proteção contra os 4 tipos de vírus contidos na vacina. A pesquisa limitou a idade máxima de aplicação em 26 anos.
A Academia Americana de Pediatria (2010)([1]) recomenda o uso de ambas as vacinas, (HPV tetravalente e HPV bivalente) em meninas após 9 anos. Lembra que a vacina dupla não estimula a produção de anticorpos contra os vírus 6 e11, que não são oncogênicos (só produzem verrugas), mas proporciona proteção prolongada contra os virus 16 e 18, mais freqüentes causadores de câncer de colo do útero, e contra o vírus 45, também oncogênico, mas de baixa incidência. Em meninos, de 9 a 18 anos, a AAP recomenda somente a vacina tetravalente, que engloba os virus verrucosos 6 e 11, e os carcinogênicos 16 e 18.
A edição de 21 de agosto passado (2009) de revista cientifica inglesa de conceito mundial[2][1][3][2] traz 2 artigos sobre a vacina, fazendo considerações relevantes, como o curto espaço de observação feito pelo laboratório (6 anos e meio); o longo período de incubação do vírus (tempo entre a infecção e o início dos sintomas); se duração da proteção conferida pela vacina seria permanente. Outro artigo avalia o custo dessa vacinação. Essas questões levarão tempo para serem respondidas. Independente desses resultados, achamos que a vacina é útil e deve ser aplicada às pré-adolescentes, até estudos mais convincentes. Abordamos esse tema nesse lugar, porque, devido à importância da revista inglesa é provável que alcance publicações leigas, intimidando o uso da vacina, que, voltamos a afirmar, é segura, eficaz e deve ser aplicada
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Kim JJ, Goldie SJ. Health and economic implications of HPV vaccination in the United States, NEJM 359 821-832
[4][2] – Charlotte J. Haug, Human Papillomavirus Vaccination – Reasons for Caution. N Engl J Med 2008;359;861-862
3- Pediatrics de janeiro de 2010